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第四节 儿童单纯性肥胖（第1页）

儿童单纯性肥胖（obesity）是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高参照人群均值的20%即可诊断。儿童单纯性肥胖症在我国呈逐年增多的趋势，目前发病率为5%～8%。儿童单纯性肥胖可发生于任何年龄，但多见于婴儿期、5～6岁和青春期。

【病因】

1.能量摄入过多摄入的营养超过机体代谢需要，多余的能量便转化为脂肪贮存体内、导致肥胖。

2.活动量过少活动过少和缺乏适当的体育锻炼是发生肥胖症的重要因素。

3.遗传因素肥胖有高度的遗传性，目前认为肥胖与多基因遗传有关。

4.其他如调节饱食感和饥饿感的中枢失衡以致多食；精神创伤及心理异常亦可致儿童过量进食。

【病理生理】

引起肥胖的原因为脂肪细胞数目增多或体积增大。肥胖患儿可有下列代谢及内分泌改变。

1.体温调节与能量代谢肥胖患儿对外界体温的变化反应敏感性低，用于产热的能量消耗较正常儿童少。

2.宏量营养素的代谢异常1脂类代谢异常：肥胖患儿常伴有血浆三酰甘油、胆固醇、极低密度脂蛋白（vldl）及游离脂防酸增加，但高密度脂蛋白（hdl）减少。故以后易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等疾病；2蛋白质代谢改变：肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。

3.内分泌改变

（1）甲状腺功能的改变研究发现t3受体减少，认为是产热减少的原因。

（2）甲状旁腺激素及维生素d代谢改变肥胖患儿血清甲状旁腺激素水平升高，25-（oh）d3及24，25-（oh）2d3水平也增高。

（3）生长激素水平的改变患儿无明显生长发育障碍。虽然患儿血浆生长激素减少，睡眠时生长激素分泌高峰消失，在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌反应迟钝；但是患儿胰岛素分泌增加，igf-1分泌正常。

（4）性激素的改变男性患儿因体内脂肪将雄激素芳香化转变为雌激素，雌激素水平增高，但不影响睾丸发育和精子形成；女性肥胖患儿雌激素水平增高，可有月经不调。

（5）糖皮质激素的改变患儿血浆皮质醇正常或轻度增加，昼夜规律存在，但患儿尿皮质醇、17-羟类固醇及17-酮类固醇均可增加。

（6）胰岛素与糖代谢的改变肥胖患儿可出现糖耐量减低或糖尿病，此与高胰岛素血症的同时又存在胰岛素抵抗有关。

【临床表现】

1.症状肥胖患儿常有疲劳感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，导致肺通气量不足、呼吸浅快、气促、发绀，甚至肥胖-换氧不良综合征。

2.体征体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂，严重肥胖者可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重导致走路时两下肢负荷过重而出现膝外翻和扁平足；因通气量不足、缺氧导致心脏扩大。

3.其他肥胖患儿性发育常较早，故最终身高常略低于正常小儿。常有心理障碍，如自卑、胆怯、孤独等。

【辅助检查】

肥胖儿三酰甘油、胆固醇大多增高，严重病人血清α脂蛋白也增高；常有高胰岛素血症，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低。

【诊断】

患儿体重为同性别、同身高参照人群均值10%～19%者为超重；超过均值20%以上者为肥胖症；位于均值20%～29%者为轻度肥胖；位于均值30%～49%者为中度肥胖；超过均值50%者为重度肥胖。体重指数（bmi）是目前国际上推荐位诊断肥胖最有用的指标，当患儿bmi超过同年龄、同性别的p95可诊断为肥胖。

【鉴别诊断】

肥胖的诊断须与可引起继发性肥胖的遗传性疾病和内分泌疾病鉴别。

1.laurence-moon-biedl综合征呈周围型肥胖，可见由视网膜色素沉着、多指（趾）、智能轻度低下。

2.prader-willi综合征呈周围型肥胖，伴身材矮小、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良、智能低下等。

3.alstrom综合征呈中央型肥胖，常合并视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。

4.肥胖生殖无能症本症继发于下丘脑及垂体病变，其体脂主要分布在颈、颏下、**、下肢、会阴及臀部，手指、足趾显得纤细、身材矮小，伴第二性征发育延迟或不出现。

【治疗】

儿童肥胖症的治疗原则是减少产能量性食物的摄入和增加机体对能量的消耗，使体内脂肪不断减少，体重逐步下降。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的措施，药物或外科手术治疗均不宜用于儿童。

1.饮食疗法1低脂肪、低碳水化物和高蛋白饮食；2鼓励患儿多吃体积大而热能低的蔬菜类食品；3培养良好的饮食习惯，如避免晚餐过饱，不吃夜宵，不吃零食，少吃多餐，细嚼慢咽等。

2.运动疗法选择患儿喜欢易于坚持的运动，如做操、晨间跑步、散步等，每日坚持至少运动30分钟，运动要循序渐进。活动量以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则，如果运动后疲惫不堪，心慌气促以及食欲大增均提示活动过度。

3.药物治疗不主张用于儿童单纯性肥胖的治疗。

4.心理治疗鼓励儿童多参加集体活动，帮助儿童建立健康的生活方式，培养儿童自我管理和交友的能力。

【预防】

1.妊娠后期孕妇要适当减少脂肪类食物的摄入，以防止胎儿体重过重。

2.父母肥胖者需定期监测儿童体重，以免儿童发生肥胖症。

3.应大力宣传肥胖是不健康的观点。

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