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辫阳明病脉症并治全篇1－9（第1页）

伤寒病七八天，身体发黄如同橘子的颜色，小便不利，腹部微微胀满，用茵陈蒿汤主治。

【注释】身体发黄，是湿热引起的病症。如果湿邪胜过热邪，那么黄色晦暗；如果热邪胜过湿邪，那么黄色鲜明，如同橘子的颜色，就是说黄色鲜明。伤寒病七八天，身体黄色鲜明，小便不利，腹部微微胀满，这表明里热深重。所以用擅长治疗黄疸病的茵陈蒿作为君药，佐以大黄，使以栀子，让湿热从大便和小便排出，那么身体发黄和腹部胀满的症状自然可以消除。

【集注】唐不岩说：晦暗发黄，是阴黄；如同橘子般鲜明发黄，是阳黄。

程知说：这是祛除湿热的方法。伤寒病七八天，是可以攻下的时候；小便不利，腹部微微胀满，是可以攻下的症状。再加上黄色鲜明，那么无疑是三阳经邪气入里，所以用茵陈祛除水湿，栀子清泄热邪，用大黄辅助驱除湿热，对于这种可以攻下的病症，仍然必须以除湿为主，而不是专门依靠攻下，情况就是如此。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿（六两）、栀子（掰开，十四枚）、大黄（去掉外皮，二两）

以上三味药，加水一斗二升，先煮茵陈蒿，煮到水量减少六升，加入另外两味药，继续煮取三升，去掉药渣，分三次服用。服药后小便应当通利，尿液如同皂荚汁的状态，颜色纯正赤红，一夜之后腹部胀满减轻，黄疸通过小便排出。

伤寒病，身体发黄且发热，用栀子柏皮汤主治。

【注释】伤寒病身体发黄且发热，如果有表证无汗，适宜用麻黄连轺赤小豆汤发汗解表。如果有里证成实，适宜用茵陈蒿汤攻下。现在体表没有可以发汗的表证，体内没有可以攻下的里证，所以只适宜用栀子柏皮汤清热。

【集注】林澜说：伤寒病身体发黄，是胃中有瘀热，本来应当攻下，但是因为发热而里热未实，所以适宜用栀子柏皮汤清解。

汪琥说：身体发黄同时伴有发热，这是黄疸病中的发热，而不是麻黄汤证、桂枝汤证那种发热。热邪郁积而发黄，虽然有表证但并非纯粹的表证，只应当清除郁热，使黄疸消退，那么发热自然会痊愈。

魏荔彤说：这三条论述的虽然都是外感寒邪挟带湿邪，瘀积而形成热的病症。然而，病症在表还是在里，湿邪胜还是热邪胜，尤其应当留意，怎么能一概当作里证而随意攻下呢！

栀子柏皮汤方

栀子（掰开，十五枚）、甘草（炙制，一两）、黄柏（二两）

以上三味药，加水四升，煮取一升半，去掉药渣，分两次温服。

【按语】这个方剂中的甘草，应当是茵陈蒿，必定是传抄书写有误。

阳明病用火法治疗，额头上微微出汗，而小便不利的，必然会发黄。

【注释】阳明病没有出汗，不用葛根汤发汗，却用火法劫取汗液，导致热邪炽盛，津液干涸，饮水后水液停聚，热邪向上熏蒸，所以额头上微微出汗，而全身反而不出汗。如果小便通利，那么病从燥化，必然会烦躁口渴，适宜用白虎汤；如果小便不利，那么病从湿化，必然会发黄，适宜用茵陈蒿汤。

【集注】喻昌说：阳明病，湿邪停聚，热邪郁积，烦渴加剧，势必会发黄。然而，如果出汗，热邪能从体表散发，就可以避免发黄；如果小便多，热邪能从下焦泄出，也可以避免发黄。如果误攻下，热邪就会更加内陷，津液更加损伤，汗和小便就越发难以排出。如果误用火法，热邪就会更加炽盛，津液向上奔涌，额头虽然微微出汗，但全身的汗和小便就越发难以排出。发黄的变症，怎么能避免呢？

程知说：太阳经发黄，是因为寒邪郁遏湿邪，湿邪不能解除；阳明经发黄，是因为湿邪瘀积热邪，热邪不能发散，所以应当分经论治。

阳明病，没有出汗，小便不利，心中感到烦闷不适，身体必然会发黄。

【注释】阳明病没有出汗，这使得热邪无法从体表散发。小便不利，意味着湿邪不能从下焦排泄。心中烦闷不适，表明湿邪与热邪在体内郁积。所以身体必然会发黄，适宜用麻黄连轺赤小豆汤，既能向外发散表邪，又能在内通利小便。如果经过发汗、催吐、攻下之后，或者小便通利，但心中仍烦闷不适的，这是热邪郁积，并非湿邪与热邪共同瘀积。若大便干结，适宜用调胃承气汤攻下；若大便软，适宜用栀子豉汤涌吐。

【集注】方有执说：没有出汗且小便不利，那么湿邪停滞，心中烦闷不适，这是湿邪停滞、热邪郁积，所以知道必然会发黄。

张璐说：在外不能出汗，在下不能排尿，湿热郁积在胸中无法宣泄，势必会熏蒸身体而发黄。

阳明病，面部呈现红色，不可攻下，否则必然会发热、面色发黄，且小便不利。

【注释】阳明经的病症，面部应当呈现红色，这表明热邪仍然郁积在经脉，还没有传入里而形成实症，所以即便不大便，也不可攻下。如果攻下，那么郁积在经脉的邪气不能解除，必然会导致发热、面色发黄；如果患者体内干燥，小便通利，那么病会随燥气而化，应当不会发黄，但必然会出现大便干结。

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【集注】方有执说：“合”，就是相应的意思。赤色，是热的颜色。胃热向上运行，面部相应呈现赤色，攻下会损耗津液，所以会发热、面色发黄，这是因为小便不利。

程知说：这是说热在阳明经，不可攻下。热在经脉，是阳气郁积在体表，攻下则经脉中的热邪不能从体表发散，必然会发热、面色发黄，这是因为小便不利。

程应旄说：热邪阻滞在肌肤之间，所以发热，小便因此不利，郁积而形成黄疸。

阳明病，出现发热、出汗的症状，这表明热邪能够向外透散，不会发黄。如果只是头部出汗，身体其他部位无汗，汗到颈部就停止，小便不利，并且口渴想喝水浆，这是热邪与湿邪在体内瘀积，身体必然会发黄，此时用茵陈蒿汤主治。

【注释】阳明病，出现发热、出汗，这意味着热邪能够透散。如果小便通利，大便因此干结，就不会发黄。而仅头部出汗，身体其他部位无汗，这说明阳明经的热邪无法向外透散，只能向上熏蒸。小便不利，是湿邪蓄积在膀胱；口渴想喝水浆，是热邪灼伤胃腑。这种情况是湿热在体内瘀积，向外侵及肌肤，所以身体必然会发黄。使用茵陈蒿汤主治，是因为它能通利大便和小便，使湿热之邪从下窍排出。

【集注】方有执说：“越”，是散的意思。头部出汗、瘀热发黄等注释在太阳病篇章中都有提及。茵陈能祛除湿邪瘀积导致的黄疸，栀子能清除胃中的热邪，大黄能推除壅塞的瘀滞，这三味药，以苦味来泄热，热邪得泄则黄疸消散。

程应旄说：头部出汗，身体其他部位无汗，汗到颈部就停止，由此足以证明阳热之气郁结在体内而不能透散，所以只能向上熏蒸头部，因为头是诸阳汇聚之处。阳气不能下达，所以小便不利，胃腑之气过于燥热，所以口渴想喝水浆。“瘀热在里”，是针对无汗而言，无汗但小便通利的属于寒证，无汗且小便不利的属于湿热证，两种邪气相互交结郁积，不能宣泄，所以会蕴结而发黄。解热除湿，没有比茵陈、栀子更好的清上之药，大黄泻下之力强，能使全身的热邪得泄，黄疸又怎么会不散呢？

伤寒病，脉象浮缓，手足自然温暖，这表明病邪关联于太阴经。一般来说，太阴经受邪，身体应当发黄，如果小便自然通利，就不会发黄。到了七八天，出现大便干结的情况，这就转变成阳明病了。

【注释】这是太阴经病症转属阳明经病症。伤寒病脉象浮缓，手足发热，这是太阳经病证。现在手足自然温暖，并非太阳经病症，这表明病邪关联于太阴经。然而，太阴经的脉象应当是沉缓，现在脉象浮缓，这是太阳经的脉象。症状表现为太阴经病症，脉象却是太阳经脉象，这说明邪气是由太阳经传至太阴经，所以说“系在太阴”。如果小便自然通利，那么就不会从太阴经湿化而发黄，到了七八天，出现大便干结，这就是从燥化，此时就成为阳明病了。

【集注】程应旄说：阳明病，根源在于胃家实。胃家实的形成，不仅仅是三阳经受邪能导致转属阳明，即使三阴经受邪，也能导致转属阳明，这里仅举太阴经为例说明。脉象浮缓，这是表脉，然而没有发热、头痛、恶寒等表证，且手足只是温暖，说明邪气不在表而在里。但邪气入里有阴阳的区别，需要通过小便来辨别，小便不利，湿邪熏蒸、热邪瘀积就会发黄，这是因为患者胃中原本没有燥气；小便通利的，胃中干燥、大便干结就会形成实症，这是因为胃中本来就有燥气。疾病虽然在七八天形成，但起始症状却是脉象浮缓、手足自然温暖，确实是从太阴经转属而来。从太阴经与阳明经的转变来推断，少阴经的三大承气汤证，厥阴经的一小承气汤证，又何尝不是转属阳明的病证呢！

魏荔彤说：病在太阳经时，热邪被湿邪郁积在体内，必然有个归宿。既然不能发黄，且小便通利，那么邪气会归向何处呢？必然会归向万物汇聚的胃。到了七八天，小便增多，大便干结，就成为阳明病了。

伤寒病转归到阳明经时，患者会出现持续微微出汗的症状。

【注释】凡是伤寒病，无论最初是三阴经还是三阳经受邪，如果转归到阳明经，患者必定会出现持续微微出汗的症状，才表明转属阳明经。

患太阳病而使用催吐法，原本太阳病应当恶寒，现在反而不恶寒，不想靠近衣物，这是因为催吐导致体内烦热。

【注释】患太阳病而使用催吐法，如果表邪解除，应该不恶寒；里邪解除，也不恶热。现在反而不恶寒，不想靠近衣物，这是恶热的表现。这是因为催吐之后，表邪解除但里邪未解，从而在体内产生烦热。一般来说，无汗且烦热，热在表，是大青龙汤证；有汗且烦热，热在里，是白虎汤证。经过吐下之后，心中烦闷不适，无汗且烦热，大便虽然干结，但热仍在体内，是栀子豉汤证；有汗且烦热，大便已经干结，热全部入腑，是调胃承气汤证。现在因为催吐之后，体内产生烦热，这是气液已经受伤的虚烦，并非未经发汗、攻下的实烦。上述的治法都不适用，只适宜用竹叶石膏汤，在益气生津的同时，清热除烦。

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【集注】张璐说：这是因为催吐损伤了胃中的津液，所以体内烦热，不想靠近衣物。虽然表现出虚烦的症状，但相较于关上脉象细数而形成虚热、脾胃两伤的情况稍轻，虽然不至于病情严重，但也是误吐的过错。

患太阳病，应当恶寒发热，现在自行出汗，反而不恶寒发热，关上脉象细数，这是医生误用催吐法导致的。如果在患病一二日时催吐，患者会腹中饥饿，但口不想进食；如果在患病三四日时催吐，患者不喜欢喝糜粥，想吃冷食，早上吃的食物傍晚就呕吐出来，这都是医生催吐导致的，这属于小的失误。

【按语】“欲食冷食”之下，应当有“五、六日吐之者”六个字，如果没有这一句，那么“不喜糜粥，欲食冷食”与“朝食暮吐”的表述就不连贯。并且仔细研读上文“一、二日”“三、四日”的文字，就可以知道必然有“五、六日吐之者”这一句，这是按照病情由浅到深的顺序来说的。

【注释】太阳病没有解除，应当恶寒发热，现在自行出汗，不恶寒发热，这表明表邪已经解除。关上脉象细数，是胃气不和的表现。脉象细，提示胃气虚；脉象数，提示胃气热。症状与脉象不一致，询问原因，得知是医生误用催吐法导致的。患病一二日时，病在太阳经，正气尚未衰弱，催吐的话，对胃的损伤还不严重，所以腹中感觉饥饿，但口不想进食；患病三四日时，病在阳明经，胃中已经有热，催吐会再次损伤津液，所以不喜欢喝糜粥，想吃冷食；患病五六日时，病即将传入阴经，正气已经衰弱，催吐会使胃中虚寒，所以早上吃的食物傍晚就呕吐出来，这些都是医生催吐导致的，病情还在可治的范围内。所以说，这属于小的失误。

【集注】程知说：本来是太阳病，医生使用催吐法，导致表邪乘虚传入阳明经，扰动胃气，从而使关脉细数。

程应旄说：阳明之气，下行才顺畅，上行就属于逆。因为是医生催吐导致的，并非脾胃本身的疾病，所以这属于小的失误。更不要错误治疗，以免使小的失误发展成严重的失误。

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