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辫少阳病脉症并治全篇1－4（第1页）

如果伤寒患者，阳脉（寸脉）涩，阴脉（尺脉）弦，按道理应当会出现腹中拘急疼痛，此时应先给予小建中汤治疗；若服药后病症不缓解，再用小柴胡汤主治。

【注释】伤寒患者脉象呈现浮涩，这表明营卫不足；脉象沉弦，意味着肝木之气侵入脾土。营卫不足就会导致表虚，肝木侵脾则会使里气拘急。因为表虚里急，所以腹中拘急疼痛，因此先用小建中汤，是因为它既能补养营卫，又能缓解里气拘急，那么疼痛就可能缓解。如果疼痛没有缓解，必然是邪气还滞留在表。由此可知，涩脉表示营卫不通，弦脉是少阳经的本脉，所以再用小柴胡汤，按照相应的治法进行治疗。成无己主张去掉黄芩，加用芍药，以疏散外邪、调和中焦，这种说法也是合理的。

【集注】汪琥说：弦脉没有消除，疼痛仍然没有停止，这就是病症不缓解，这表明少阳经还有留邪。

伤寒患者，胸中有热，胃中有寒邪，腹中疼痛，想要呕吐的，用黄连汤主治。

【注释】伤寒病还没有解除，想要呕吐，这是因为胸中有热邪向上逆行；腹中疼痛，是因为胃中有寒邪向内攻冲。这是热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不调和，失去了正常的升降功能，所以使用黄连汤，寒温药物相互配伍，甘苦药物一同使用，来调理阴阳、和解病症。然而这属于外感病，是由于上下寒热之邪导致，所以有这样的症状；如果是内因病，呕吐并且腹痛的，大多是因为宿食。由此推论，外感病和内因病，症状相同但病情不同，大致都可以知晓了。

【集注】程知说：阴邪在腹中，那么阳气不能进入与阴气相和，就会导致腹痛；阳邪在上面，那么阴气不能进入与阳气相和，就会导致想要呕吐。

汪琥说：《尚论篇》都以风寒两种邪气来区分阴阳寒热。却不知道风邪刚开始侵袭时，未必不是寒邪，寒邪入里后也能化热，不可拘泥于此。

郑重光说：这是热邪侵袭上焦，寒邪侵袭下焦，阴阳不能相互交融，失去了上下升降的正常功能。

黄连汤方

黄连（三两）、甘草（炙，三两）、干姜（三两）、人参（二两）、桂枝（三两）、半夏（洗净，半升）、大枣（掰开，十二枚）

以上七味药，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，温服，白天服三次，夜晚服两次。

【方解】伤寒邪气入里后，会根据人体脏腑原本的寒热情况而变化为不同病症。比如阳明病，出现腹部硬满、不大便并且呕吐，舌上有白苔的，用小柴胡汤治疗；太阳病误下后里虚，出现心中懊恼，舌上有苔的，用栀子豉汤之类治疗，这些都是邪气随胸中有寒、丹田有热而变化的情况。而这里是邪气随胃中有寒、胸中有热而变化，出现腹中疼痛、想要呕吐的症状，所以用这个方剂主治。以黄连为君药，用来清胃中的热邪；以干姜为臣药，用来温胃中的寒邪；半夏降逆，辅助黄连可止呕吐；人参补中气，辅助干姜可消除腹痛；桂枝用来调和营卫、安定肌表，大枣用来培补中焦。然而这个方剂中药物寒热不同，甘苦并用，所以必须加入甘草来协调各种药物。这是针对阴阳阻隔、寒热并见的治法。

太阳病，过了十天以后，脉象浮细并且患者嗜睡的，表明表邪已经解除。假如出现胸满胁痛的症状，就用小柴胡汤治疗；如果脉象只是浮，就用麻黄汤治疗。

【注释】太阳病过了十天以上，没有其他症状，脉象浮细并且嗜睡，说明外邪已经解除，不需要用药。假如出现胸满胁痛等症状，就知道少阳经的外邪没有解除，所以用小柴胡汤和解。如果脉象只是浮而不细，并且有头痛、发热、恶寒、无汗等症状，那么仍然是太阳经的外邪没有解除，应当用麻黄汤发汗解表。

【按语】在《伤寒论》中，脉浮细，是太阳经与少阳经的脉象；脉弦细，是少阳经的脉象；脉沉细，是少阴经的脉象。脉浮细，身体发热且嗜睡的，属于阳证；脉沉细，身体不发热且嗜睡的，属于阴证；脉缓细，身体平和且嗜睡的，表明病已经解除。这些都不可不仔细辨别。

【集注】王肯堂说：这一条应当是太阳与少阳合病。胸满症状虽然相同，但脉象浮细、嗜睡，表明表邪已经解除，胁痛说明少阳有邪气，所以用小柴胡汤。如果脉象只是浮，又应当先治疗太阳经病症，所以用麻黄汤。这是假设的变通说法，并非是服用柴胡汤后脉象变浮。

得了伤寒，出现发热，出汗后热仍不退，感觉心中满闷坚硬，伴有呕吐，且下利的情况，此时应用大柴胡汤来治疗。

【按语】这里“下利”的“下”字，应当是“不”字。如果是“下”字，哪有上吐下泻的情况，却还用大柴胡汤攻下的道理呢？

【注释】伤寒发热，出汗后热不解除，说明表证还没有消除；心中满闷坚硬，大便不通，表明里证也很急迫了。呕吐，是少阳症与阳明症兼有的症状。少阳和阳明两方面的病症都很急迫，热邪在心中结聚形成痞证，所以用大柴胡汤，在外解除少阳经表尚未退尽的发热之表证，在内攻逐阳明腑实形成满闷坚硬的里证。

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【按语】太阳病，发热出汗后热不解除，心下满闷坚硬，出现腹泻但不呕吐的，这是表里都虚的情况，属于桂枝人参汤的适应证。如果呕吐且大便不通畅，这是表里都实的情况，属于大柴胡汤的适应证。前者脉象微弱，后者脉象必定有力。

患太阳病，过了三阳经的传变周期十多天，医生反而多次用攻下之法，又过了四五天，如果柴胡汤证仍然存在，应先给予小柴胡汤。如果呕吐不止，心下拘急不舒，心中郁郁不乐且微微烦闷，这表明病症还没有解除，给予大柴胡汤攻下，病就会痊愈。

【注释】太阳病，已经传过三阳经十多天，医生没有按照六经传变规律进行治疗，反而多次使用攻下之法，好在没有导致变证。又过四五天，只见少阳经往来寒热的柴胡汤症仍然存在，此时适宜先给予小柴胡汤，以解表邪、调和里气。如果服药后病没有痊愈，呕吐不止，心下胀满拘急，心中郁郁不乐且微微烦闷，这说明少阳经的表证和里证都没有解除，给予大柴胡汤攻下，既能攻里实，又能和解表邪，病自然就会痊愈。

【集注】方有执说：“过经”和“坏病”情况相同，不知道会导致什么样的变逆，却多次攻下，这恰恰是导致变逆的原因，所以说“反”。多次攻下，阳明虽然没有受到损伤，但少阳之邪也没有去除，所以说“柴胡症仍在”。呕吐不止，心中郁郁不乐且微微烦闷，这是邪气侵扰少阳和阳明两经，所以说“未解也”。

程知说：这一条说的是过经后误下，可以使用大小柴胡汤的两解之法。大概因为患者的邪气因为多次攻下而深入，如果表证没有解除，必须先用小柴胡汤和解半表之邪，然后才可以兼攻里实之邪。

程应旄说：这一条和阳明经中“呕多，虽然有阳明证也不可攻下”的条文，要仔细斟酌。阳明证中呕吐的位置在上，邪气也在膈之上，还没有进入腑中，所以不可攻下；这一条中呕吐不止，心下拘急，说明邪气在膈之下，已经属于胃的范围，所以可以攻下。可下与不可下，在这些地方千万不能失误。

林澜说：呕吐不止，说明半表半里证仍然存在，然而心下拘急，心中郁郁不乐且微微烦闷，必定是胃肠中有燥屎，不通过攻下之法去除不行，所以用大柴胡汤兼顾表里进行治疗。

大柴胡汤方：

柴胡（半斤）、黄芩（三两）、半夏（洗净，半升）、芍药（三两）、枳实（炙，四枚）、大黄（二两）、生姜（切片，五两）、大枣（掰开，十二枚）

将以上八味药，加入一斗二升水，煮取六升，去掉药渣后再煎，每次温服一升，一天服用三次。

【按语】许叔微说：大柴胡汤，有一个方子没有大黄，有一个方子有大黄。这个方子用大黄，是因为大黄有荡涤蕴积热邪的功效，是治疗伤寒病的重要药物。王叔和说：如果不用大黄，恐怕不能称为大柴胡汤。而且经文中明确说“下之则愈”，如果没有大黄，用什么来解除心下的拘急呢？应该以王叔和的说法为准。

【方解】柴胡汤证存在，同时又有里证，所以确立了少阳表里双解的治法。用小柴胡汤加上枳实、芍药，是为了解除表邪、调和里气。去掉人参、甘草，是因为里气不虚；稍微加大黄，是用来泻除结聚的热邪；加倍使用生姜，是因为呕吐不止。

太阳病，已经过了三阳经的传变周期十多天，心里有一种泛泛欲吐的感觉，而且胸中疼痛，大便反而溏稀，腹部微微胀满，心中郁郁不乐且微微烦闷。如果在这之前，患者自己曾经过度地催吐、泻下，就给予调胃承气汤；如果不是这样，就不可以给予。只是想要呕吐，胸中疼痛，大便微溏的情况，这不是柴胡汤的适应症。因为有呕吐症状，所以知道是经过了过度催吐、泻下。

【按语】王肯堂说：“温温”应当是“嗢嗢”。又说：“以呕”以下，应当有文字缺失。

【注释】太阳病，过了三阳经传变周期十多天，若曾经催吐、泻下后病仍不解，是因为过度催吐会使胸部正气虚弱，邪热乘虚侵入胸部，所以心下有泛泛欲吐之感，而且胸中疼痛。过度泻下会使里气虚弱，邪热乘虚侵入里部，所以大便反而溏稀，腹部微微胀满，心中郁郁不乐且微微烦闷。询问得知先前如果确实经过过度催吐、泻下，那么表邪就会全部陷入胸腹，此时所见的症状都是里证未和，所以适宜给予调胃承气汤攻下以调和。如果不是这样，即不是因为过度催吐、泻下而出现这些症状，就不可以用这个汤。只是想要呕吐，是少阳病的表现；胸中疼痛，是太阳病的症状；大便微溏，是太阳与少阳合病导致的下利，并没有心下泛泛欲吐、心中郁郁不乐、腹部胀满、烦热等症状，本来就不可以用承气汤。然而这也不是柴胡汤症，所以柴胡汤也不可以用。应该按照太阳、少阳合病，出现下利，如果伴有呕吐的情况，给予黄芩加半夏生姜汤就可以了。

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【集注】方有执说：胸中疼痛，是邪气在膈部。如果曾经过度催吐，就应该有心下泛泛欲吐的症状，为什么呢？因为胃口已经被吐伤，邪热向上结聚在膈部，所以想要呕吐却吐不出来。腹部微微胀满，心中郁郁不乐且微微烦闷，是邪气在胃部。如果曾经过度泻下，大便就应该微溏，为什么呢？因为泻下会使胃虚，虽然邪气在胃中较盛，但大便反而不能硬结。所以说：如果先前自己曾经过度催吐、泻下，就给予调胃承气汤。这是说应当荡涤胃中的热邪，以调和胃气。“不尔”，是说没有经过过度泻下。从“但欲呕”到末尾，是进一步说明上文的意思。

喻昌说：太阳病过了三阳经传变周期十多天，心下泛泛欲吐却吐不出来，患者胸中疼痛，大便反而溏稀，腹部微微胀满，心中郁郁不乐且微微烦闷，这里有两种辨别情况：如果曾经经过大吐、大下，表邪通过呕吐解除，而且已经入里，就可以用调胃承气汤的治法；如果没有经过过度催吐、泻下，只是想要呕吐，不吐，胸中疼痛，大便微溏，那么这种疼痛不是因为呕吐所伤，溏便也不是因为泻下所致，调胃承气汤的治法就不能用了。

程知说：“过经”，是说疾病经过七到八日甚至十三日，经气循环一周后，病仍不解除。岂止十三日，甚至有二十多天的情况。大概过经后病不解，病症必定都在阳经流连；如果在阴经，又怎么能如此持久呢！连持久都做不到，又怎么能指望患者生存呢？

程应旄说：大便溏稀，那么气就能够向下排泄，腹部不应该胀满，烦闷也不应该郁郁不乐，现在仍然腹部微微胀满，心中郁郁不乐且微微烦闷，必定是胃中有阻滞停留，而且泻下后仍然不畅快。病症属于阳明证，但又没有典型的阳明症状，而只有少阳症状，其中必定有失误之处，所以要直接探究导致这些症状的原因，然后才能从症状上认识疾病。

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