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痉湿暍病脉症并治第二1－2（第1页）

患太阳病，关节疼痛且烦闷，脉象沉而细，这种病叫做湿痹。湿痹的症状表现为小便不利，大便反而溏泄畅快，此时应当通利小便来治疗。

【注释】这是承接上一条内容，进一步详细阐述其含义，指出湿家身体疼痛时不可发汗，而应当采用通利小便的治法。患太阳病，全身关节烦闷疼痛，如果脉象浮细，表明湿邪在体表，应当发汗解表；若出现小便不利，大便反而溏泄畅快，脉象沉细，说明湿邪在体内，应当通利小便。如今湿气在体内外泛滥，所以关节烦闷疼痛，湿邪留滞不行，小便不利，大便反而溏泄畅快，这种情况就叫做湿痹。虽然有身体疼痛的症状，但脉象并非浮细，所以不可发汗。如果脉象沉细，就只应当通利小便，如果小便通利，濡泻停止，但痹痛仍未痊愈，身体依旧疼痛，此时可以发汗。

【集注】赵良说：痹，就是疼痛的意思，因为关节烦闷疼痛，脉象沉而细，所以叫做湿痹。经典说：湿气过盛会导致濡泻，小便不利，大便反而溏泄畅快，这是湿气在体内过盛的表现，所以应当先通利小便，以泻除腹中湿气，因此说治疗湿病不通利小便，就不是正确的治法。如果小便通利后，关节的痹痛仍未消除，就必须从体表进行治疗。

李彣说：太阳经循行于身体表面，各种外邪都能侵犯，所以也会受到湿气侵袭。关节疼痛，是因为湿邪留滞在关节，湿气郁积熏蒸而生热，所以会感到烦闷。经典说：脉象沉潜表示水湿内停，沉细为体内有湿的脉象。痹，就是闭塞不通的意思，也就是《内经》中所说的湿气过盛导致的着痹的意思。如今小便不利，是湿邪在体内过盛，也就是《内经》中所说的湿气过盛会导致濡泻。通利小便则湿邪去除，泄泻和烦闷症状就会停止。

湿家患者，仅头部出汗，背部拘强，想要盖被子烤火取暖，如果过早使用攻下之法，就会出现呃逆，或者胸满，小便不利。舌头上好像有苔一样，这是因为丹田有热，胸中有寒，口渴想要喝水，但又不能喝，从而导致口燥烦闷。

【注释】湿家患者头部出汗，是因为上部有湿，下部有热，蒸腾所致，并非阳明内实之热熏蒸向上导致的出汗。背部拘强，是湿邪重着引起的拘强，并非风湿拘急导致的拘强。想要盖被子烤火取暖，是因为一时湿邪过盛产生寒象，并非伤寒的恶寒。如果错误地把阳明内湿之热向上蒸腾导致的头部出汗当作阳明内实之热而使用攻下之法，那么湿邪就会从寒化，乘虚向上侵犯，导致肺气上逆而胸满，侵犯中部导致胃不和而呃逆，侵犯下部导致膀胱气化功能失常，出现小便不利。舌头上白滑好像有苔一样，是因为误下导致热邪内陷，丹田有热，寒邪聚集在上部，胸中有寒，所以口渴想要喝水，但又不能喝。由于下部有热而导致口燥烦闷，由于上部有寒不能化生津液，所以即便口燥舌干，也不能多饮。

湿家患者误用攻下之法后，出现额头上出汗，微微气喘，小便通利的，会死亡。如果出现下利不止的，也会死亡。

【注释】这是承接上一条内容，进一步详细说明误下后湿家患者头部出汗的危重症候。误用攻下之法后，出现额头上出汗、微微气喘，如果小便不利，这种湿家患者额头上出汗导致的气喘，还不能说一定会死亡。如今小便反而通利，就知道这不是湿气向上泛溢导致的气喘，而是阳气上脱，额头上出汗导致的气喘，所以说会死亡。如果下利不止，也知道这不是湿邪去除导致的泄泻，而是中气下脱，直接下利不止，所以说也会死亡。

【集注】赵良说：这是因为错误使用攻下之法，导致气机逆乱，阳气向上外越，阴气向下脱泄。额头上出汗、微微气喘，是阳气外越的表现，小便通利和下利不止，是阴气脱泄的表现，阴阳离决，是必死的征兆。由此推断，误用攻下之法后，虽然额头上出汗、微微气喘，但如果大小便不利，说明阴气没有脱泄，阳气的根本还在；误用攻下之法后，虽然大小便通利，但如果额头上没有出汗和气喘，说明阳气没有外越，阴气的根本还在。这种情况并非阴阳离决，可以根据具体症状进行治疗。

李玮西说：前面提到湿家应当通利小便，是因为湿气在体内瘀滞，小便原本就不利，需要用药通利。这里是误用攻下之法后，里气虚弱，小便自行通利，导致津液脱失而死亡，不可一概而论。

病人全身疼痛，发热，在傍晚时分症状加剧，这种病叫做风湿。此病是由于出汗时吹风，或者长期贪凉受寒所导致的，可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤治疗。

【注释】这里所说的“病者”，指的是全身疼痛的病人。湿家全身疼痛，患风湿也全身疼痛，然而湿家疼痛，身体沉重难以转侧；风湿疼痛，则是轻微掣痛，不可屈伸，这是疼痛的区别之处。湿家发热，早晚没有明显的轻重之分；风湿发热，在傍晚时分必定加剧。这是因为湿气没有来去变化，而风邪有发作和休止，所以叫做风湿。追溯其病因，有的是因为出汗时吹风，有的是因为长期贪凉受寒，两者相互结合而致病，那么麻黄杏仁薏苡甘草汤能够发散风湿，显然是可以使用的。

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【集注】程林说：全身疼痛、发热，表明风湿之邪在体表。日晡，就是申时。阳明经在申酉戌时气旺，土厌恶湿气，如今被风湿侵犯，在阳明经气旺之时，正邪相互交争，所以症状反而加剧。汗也属于湿的范畴，有的是出汗时吹风而形成风湿，有的是劳伤出汗后进入冷水而形成风湿。

魏荔彤说：痉病若无风邪就不会形成，即便有寒邪，也是依附于风邪；湿痹若无寒邪就不会发作，即便有风邪，也是依附于寒邪，这是一定的道理。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方：

麻黄（去掉结节，半两，用开水泡。）甘草（一两，炙）薏苡仁（半两）杏仁（十枚，去掉皮和尖，炒。）

将以上药物锉成麻豆大小，每次服用四钱，加水一盏半，煮至八分，去掉药渣，温服，服药后有微微出汗，注意避风。

患有风湿之症，脉象浮，身体沉重，出汗且怕风的，用防己黄芪汤主治。

【注释】脉象浮，表明有风邪。身体沉重，表明有湿邪。寒湿之症脉象沉，风湿之症脉象浮。如果脉象浮且不出汗怕风，这属于实邪，可给予麻黄杏仁薏苡甘草汤发汗解表。脉象浮且出汗怕风的，属于虚邪，所以用防己、白术去除湿气，黄芪、甘草固护肌表，生姜、大枣调和营卫。

【集注】赵良说：此病症中风湿之邪都从体表侵入，病在体表，所以脉象浮且出汗。凡是身体沉重，有因肌肉痿软而沉重的，有因骨骼痿软而沉重的，这里的身体沉重，是风湿之邪在皮毛体表，所以不疼痛。卫气虚弱，湿邪附着而导致身体沉重，所以用黄芪充实卫气，甘草辅助黄芪，防己去除湿气，白术辅助防己。然而对于风湿两种邪气，为何唯独没有驱散风邪的药物呢？因为出汗多，可知风邪已不会停留，只是因为表虚风邪在体表出入，因此才怕风。只要充实卫气，正气强盛风邪自然会退去，这就是不治而治的道理。

尤怡说：风湿之邪在体表，按照治法应当通过发汗来解除，然而汗不能正常发出却自行出汗，表明体表尚未解除病症但正气已虚弱，单纯的发汗治法就不能遵循了。所以不用麻黄从皮毛体表发散邪气，而用防己将邪气从肌肤内里驱逐出去。服药后感觉像虫子在皮肤中爬行，以及腰以下像冰一样凉，都是湿气下行的征兆。然而如果没有黄芪、白术、甘草，怎么能使卫阳重新振作，从而驱使湿气下行呢。

防己黄芪汤方：

防己（一两）甘草（半两）白术（七钱半）黄芪（一两一分，去掉芦头）

将以上药物锉成麻豆大小，每次取五钱匕，加入生姜四片，大枣一枚，加水一盏半，煎至八分，去掉药渣，温服，过一段时间后再服。

如果气喘，加麻黄（半两）。胃中不调和，加芍药（三分）。气上冲，加桂枝（三分）。下焦有陈寒，加细辛（三分）。

服药后应当感觉像虫子在皮肤中爬行，腰以下像冰一样凉，然后坐在被子上，再用一条被子裹住腰以下部位，使身体微微出汗病就会痊愈。

风湿相互搏结，全身都疼痛，按照治法应当通过出汗来解除病症。恰逢天阴雨连绵不止，医生说这种情况可以发汗，发汗后病症却没有痊愈，这是为什么呢？因为发汗时，如果汗出得很多，那么只是风邪去除了，湿气仍然存在，所以病症没有痊愈。如果治疗风湿病症，发汗时只是微微有出汗的感觉，那么风湿之邪都会去除。

【注释】风湿相互搏结，全身疼痛，按照治法应当通过发汗来解除病症，但发汗也要把握合适的度。恰逢阴雨连绵、湿气旺盛的时候，如果发汗使汗出得很多，病症也不能痊愈，因为风邪去除了，湿气还在，所以不痊愈。然而治疗风湿病症，一定要等到天气晴朗时发汗，使身体微微有出汗的感觉，那么风湿之邪都会去除，病症就会痊愈。

【集注】徐彬说：这里是说风湿病症应当通过发汗来解除，但不能过度。风湿相互搏结导致疼痛，原本应当通过发汗来解除，恰逢天阴雨时，湿气更重，此时发汗无疑是正确的。但病症不痊愈是什么原因呢？因为风性急骤可以迅速驱逐，湿性黏滞应当慢慢解除，汗出得很多就过于急骤，风邪去除了而湿气没有去除，所以不痊愈。如果发汗微微，那么出汗缓慢，缓慢则风湿之邪都会去除。由此可见，湿气在人体内黏滞难以去除，急骤发汗尚且不行，更何况急骤攻下呢。所以前面章节说攻下会导致死亡，这里只说不痊愈，表明用药方法不当，但与误用攻下不同。

伤寒病已经八九天，风湿相互搏结，身体疼痛烦闷，不能自行翻身转侧，不呕吐，不口渴，脉象浮虚而涩的，用桂枝附子汤主治。如果大便坚硬，小便正常，就用去桂枝加白术汤主治。

【注释】这是承接上一条内容，详细阐述脉象和症状，以明确治疗方法。说的是这种风湿病症，虽然是在伤寒病八九天后出现，但不呕吐、不口渴，表明没有伤寒里证的症状。脉象浮虚而涩，表明没有伤寒表证的脉象。脉象浮虚，是表虚有风邪。涩脉，主湿邪。身体烦闷疼痛，是风邪所致。不能翻身转侧，是湿邪所致。这是风湿相互搏结导致的身体疼痛，并非伤寒的骨节疼痛。用桂枝附子汤，温散风湿之邪，从体表解除病症。如果脉象浮实，那么又应当用麻黄加术汤，大力发散风湿之邪。如果患者有上述症状，即便大便坚硬，小便正常，也不考虑攻下，因为这不是邪热入里导致的坚硬，而是风燥湿去导致的坚硬。所以仍然用桂枝附子汤。去掉桂枝，是因为大便坚硬，小便正常，不想再发汗而损耗津液。加白术，是因为身体沉重，湿气在肌肉，用白术辅助附子驱逐皮中的水气。

【集注】程林说：风邪过盛，就会身体烦闷疼痛，湿邪过盛，就会身体难以转侧。风湿在营卫之间相互搏结，不涉及内里，所以不呕吐、不口渴。脉象浮主风邪，涩主湿邪，因为脉象近乎虚象，所以用桂枝附子汤，温通经络以驱散风湿。小便正常，大便必然坚硬，桂枝接近解肌之效，担心会大量出汗，所以去掉桂枝；白术能够去除肌肉中的湿气，不会影响内里，所以加上白术。凡是方剂后面出现像虫子爬行、像醉酒、像头目昏蒙等症状，都是药物发挥作用的表现。

周扬俊说：伤寒病到八九天，时间也够久了。既不传经，又不传入脏腑，是因为风湿之邪相持的缘故。所表现出的外在症状烦闷疼痛，是风邪所致。不能转侧，是湿邪所致。不呕吐、不口渴，表明没有里证。其脉象浮虚而涩，正好与病症相应。然后可知风湿之邪在肌肉而不在筋节，所以用桂枝解表。不发热是因为阳气素来虚弱，所以用附子驱逐湿气，两者相互配合，邪气自然不能留存。

桂枝附子汤方：

桂枝（四两，去掉外皮）附子（三枚，炮炙，去掉外皮，切成八片）甘草（二两，炙）生姜（三两，切片）大枣（十二枚，掰开）

以上五味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。

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