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第三节 水痘（第1页）

水痘（varicellachickenpox）是小儿时期传染性极强的出疹性疾病，由水痘-带状疱疹病毒引起。水痘和带状疱疹为同一病毒引起的两种临床表现不同的疾病。水痘为原发感染，经飞沫或接触传播，感染后可获得持久免疫力。初次感染后，病毒潜伏于背根神经节，病毒一但被重新激活可引起带状疱疹。水痘临床特点为皮肤黏膜相继或同时存在斑疹、丘疹、疱疹和结痂等各类皮疹，向心性分布，黏膜有受累，全身症状轻，预后多良好。

【病原学】

水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，vzv）为dna病毒，属疱疹病毒科α亚科。只有一个血清型，但与单纯疱疹病毒（hsv）抗原有部分交叉免疫。人是唯一宿主。该病毒在体外抵抗力弱，对热、酸和各种有机溶剂敏感，不能在痂皮中存活。

【流行病学】

本病传染源为水痘病人和带状疱疹病人。主要借空气飞沫经呼吸道传染，也可通过接触病人疱疹浆液而感染。人群普遍易感，主要见于小儿，2～6岁为高峰期；20岁以后发病者低于2%；孕妇分娩前6天患水痘可感染胎儿，出生后10日内发病。第二次感染罕见。冬春季节多发。

【发病机制】

病毒经上呼吸道或眼结合膜侵入人体，在局部黏膜及淋巴组织内复制，然后侵入血液，形成病毒血症，如病人的免疫能力低下，不能清除病毒时，则病毒可到达单核-吞噬细胞系统内再次复制后入血（即第二次病毒血症），引起各器官病变。主要损害部位在皮肤和黏膜，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与间歇性病毒血症有关。皮疹出现1～4日后，产生抗体和特异性细胞免疫，病毒血症消失，症状随之缓解。

【病理改变】

皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，表皮棘状细胞层上皮细胞水肿变性，液化后形成水泡，内含大量病毒，以后液体吸收、结痂。有时疱疹破裂，留下浅表溃疡，并很快愈合。黏膜病变与皮损类似。免疫器官可有局灶坏死、充血水肿和出血。并发脑炎者，可有脑水肿、脑膜充血和点状出血、白质区血管周围脱髓鞘病变等。免疫缺陷或免疫功能受抑制者，可发生全身播散性水痘。

【临床表现】

水痘潜伏期为10～21日。传染期从发病前1～2日至皮损结痂，历时7～8日。

1.典型水痘出疹前1～2日可出现前驱症状，如低热、不适、咽痛、畏食等。少数无前驱症状，皮疹与全身症状同时出现。皮疹特点：首发于头、面和躯干，随后累及四肢近端，末端稀少，呈向心性分布。最初为红色斑疹和丘疹，继之形成透明饱满水疱，24小时后水疱变浑浊并出现中央凹陷，水疱易破溃，2～3日迅速结痂；皮疹分期分批出现，可伴明显瘙痒感；病程高峰期，斑疹、丘疹、疱疹和结痂可同时存在；口腔、眼结合膜及生殖器、肛周等处黏膜可见皮疹，易破溃形成浅溃疡。水痘为自限性疾病，10日左右痊愈。皮疹结痂后不留瘢痕。

2.重症水痘多发生于恶性疾病或免疫功能低下患儿。表现为持续高热和全身中毒症状明显，易并发心肌炎、脑炎、肺炎等，病死率高。皮疹密集、且易融合成大疱型或为出血性皮疹，可继发感染或伴血小板减少，发生暴发性紫癜。

3.先天性水痘孕妇在妊娠早期感染水痘可致胎儿先天畸形。孕妇分娩前4日内患水痘，新生儿出生5～10日后可发生新生儿水痘，易形成播散性水痘，病死率25%～30%。

【并发症】

水痘最常见并发症为皮肤继发感染，如脓疱疮、急性淋巴结炎、蜂窝织炎，甚至导致败血症。水痘肺炎主要发生于免疫缺陷小儿和新生儿。神经系统并发症可见水痘脑炎、横贯性脊髓炎、面神经瘫痪、reye综合征等，少数出现心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎等。

【辅助检查】

1.外周血白细胞计数正常或稍减低。

2.血清学抗体检查水痘-带状疱疹病毒特异性抗体igm检测可早期助诊，或急性期、恢复期双份血清特异性抗体igg滴度4倍以上增高有助于回顾性诊断。

3.病毒抗原检测取疱疹基部刮片或疱疹液直接荧光抗体染色检查。

4.病毒分离取疱疹液、咽部分泌物或血液做病毒分离。

【诊断】

根据皮疹形态诊断容易。不典型水痘可借助实验室检查诊断。

【鉴别诊断】

水痘需与其他引起疱疹的疾病相鉴别。

1.丘疹性荨麻疹为过敏性皮肤病。皮损为散在分布、性质稍坚硬、顶端有小疱的丘疹，周缘有纺锤形红晕，瘙痒，不累及黏膜。

2.手足口病由肠道病毒引起，有发热，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，无结痂，口腔内疱疹破溃后常形成溃疡。

3.脓疱疮主要为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌或乙型溶血性链球菌单独或混合感染引起，皮损好发于面部、头皮和四肢，初为红斑及水疱，迅速变为脓疱，再结痂。

【治疗】

1.对症支持治疗本病为自限性疾病，无合并症时以对症治疗为主。加强护理，勤换内衣，剪短患儿指甲或戴手套，防皮肤抓伤，减少继发细菌感染；保持居室空气流通、供给充足水分和易消化食物。退热可用扑热息痛（对乙酰氨基酚，acetaminophen）；皮肤瘙痒可外用炉甘石洗剂，或口服非那根。

2.抗病毒药物治疗首选阿昔洛韦（aciclovir），皮疹出现的24～48小时内给药。轻症病人，每次口服20mgkg（每次≤800mg），每日4次，疗程5日。重症患儿每次10～20mgkg（每次≤800mg），静脉滴注，每8小时1次，疗程7日或使用至无新发皮疹后48小时。

3.并发症治疗继发细菌感染可用抗生素。存在严重并发症时可给予静脉用免疫球蛋白。脑炎出现脑水肿颅内高压者应脱水治疗。

4.禁忌证水痘病人禁用阿司匹林（含阿司匹林的药物可能增加水痘病人罹患reye综合征的危险性）；水痘皮疹全部结痂前，不宜用肾上腺皮质激素（如泼尼松、地塞米松等），以避免发生病毒全身播散的危险。

【预防】

1.控制传染源、切断传播途径隔离患儿致皮疹全部结痂，已接触的易感小儿，应检疫3周。

2.保护易感人群

（1）主动免疫水痘减毒活疫苗可有效预防水痘发生，保护率85%～95%，保护效果持续10年以上。

（2）被动免疫正在使用大剂量糖皮质激素、免疫功能受损、恶性病病人、接触过病人的孕妇以及患水痘母亲的新生儿，接触水痘或带状疱疹病人72小时内肌内注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白（vzvig）125～625u。

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