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第五节 颅内高压综合征（第1页）

颅内高压综合征（intracranialhypertensionsyndrome）是因多种病因（以急性感染性疾病最常见）引起的，以剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍、惊厥、前囟膨隆紧张、瞳孔改变、呼吸障碍、体温调节及循环障碍、高血压、视盘水肿等为主要表现的临床综合征。.Pinwenba.com是儿童常见危急症之一。

【病因】

颅腔内容物（脑、脑膜、颅内血管和血容量、脑脊液）对颅腔壁产生的压力称为颅内压（intracranialpressure，ICP）。任何导致颅腔内容物体积增加的因素均可引起颅内压增高，颅内压增高超过一定范围则可导致相应临床表现。引起颅内高压的病因有以下四方面。

1.脑水肿是脑组织体积增大最常见原因。脑水肿可有多种原因引起：1颅内与全身感染（如败血症、中毒型痢疾、重症肺炎、暴发性肝炎等）；2脑缺氧（如心脏骤停、休克、癫痫持续状态等）、脑外伤；3中毒；4水电解质紊乱和酸碱平衡失调（低钠血症、水钠潴留、酸中毒）；5其他（如瑞氏综合征、高血压脑病等）。

2.颅内占位性病变多见于脑脓肿、硬膜下积液、颅内出血、颅内寄生虫感染及脑肿瘤等。既有颅腔内容物体积增大，又有脑水肿。

3.脑脊液量增加各种原因导致脑脊液循环障碍，生成增加和（或）回吸收减少，引起局部或全脑室系统脑脊液容积增加。

4.良性颅内压增高症常见于长期服用药物（如维生素A、维生素D、甲状腺素、皮质类固醇激素）或药物过量者、蛋白质缺乏性营养不良、中耳炎、鼻窦炎及某些代谢性疾病。临床可见脑脊液压力增高、常规生化检查正常，脑室系统正常（部分病例头颅影像学检查可见脑室较小），严重病例可致永久性视力缺陷，但意识正常。

【临床表现】

1.头痛颅内高压常见症状。病初头痛为间歇性发作，后可呈持续性，并可阵发性加剧。小婴儿表现为拒食、烦躁不安、尖叫或拍打头部等。

2.呕吐多与头痛同时发生，不伴恶心，与进食无关，多呈喷射状。

3.意识障碍病初表现可有反应迟钝、思睡、表情淡漠，严重者意识障碍程度迅速加深，出现嗜睡、昏迷。

4.生命征改变包括血压升高、脉压增宽；呼吸节律不齐、呼吸暂停（脑干受压所致）；循环障碍（表现为缓脉、皮肤和面色苍白、肢端发凉、指趾发绀等）；体温调节障碍（持续难以控制的高热或超高热）。

5.头部体征前囟未闭合的小婴儿可见前囟膨隆、张力高。慢性颅内压增高者可出现颅缝开裂，头围增大，头面部浅表静脉充盈、怒张及头部叩诊闻及破罐音。

6.眼部体征可见球结合膜充血水肿，眼球突出，眼外肌麻痹，眼内斜视（展神经麻痹），眼睑下垂，视野缺损和双眼落日征（前颅凹压力增高），双侧瞳孔变化（可出现瞳孔忽大忽小、双侧不等大、形态不规则）等。慢性颅内压增高者，眼底检查可见视盘（又称为视盘）水肿。

7.肌张力改变严重颅内压增高者可出现肌张力明显增高（主要表现为去皮质强直、角弓反张、伸直性痉挛或去皮质强直），发生脑疝时肌张力可降低。

8.惊厥因大脑组织缺氧或大脑皮质受炎症刺激，可发生抽搐或癫痫样发作。

9.脑疝出现颅内压增高危象（即意识障碍、瞳孔扩大及血压增高伴缓脉）者，需考虑为发生脑疝的先兆。脑疝常见临床类型为小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。

（1）小脑幕裂孔疝是位于颅中凹的颞叶海马回疝入小脑幕裂隙内并压迫脑干。临床表现为：受压侧瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，眼睑下垂，颈强直，呼吸不规则，受压对侧肢体呈中枢性瘫痪。

（2）枕骨大孔疝是后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔，意识障碍迅速加深出现昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，出现中枢性呼吸衰竭，甚至呼吸骤停。

【辅助检查】

1.颅内压力测定临床常用腰椎穿刺测压，可一定程度反应颅内压多数患儿颅内压增高程度，需注意颅内压明显增高时，腰穿有导致脑疝的危险，应先静脉注射20%甘露醇半小时后再用细腰穿针（一般常用7号腰穿针）腰穿测压。放液速度不能过快和量不能过多。其他还包括侧脑室穿刺测压、前囟侧压、直接颅压检测法等。

2.影像学检查头颅CT和磁共振（MRI）可观察脑水肿部位、程度、脑室扩大及移位情况，了解有无颅内占位性病变等；颅骨X线摄片、头颅超声波检查、脑电图等，均有助于颅内占位性病变与脑水肿的诊断。

3.其他检查包括血、尿、及粪便常规，血气分析，血电解质等，有助于病因诊断和治疗。

【诊断】

1.寻找导致脑水肿或颅内压增高的病因。

2.存在颅内压增高的症状和体征。小儿急性脑水肿临床诊断标准（即虞佩兰标准），由主要指标和次要指标组成，它们分别包括五项。

（1）主要指标1呼吸不规则；2瞳孔不等大或扩大；3视盘水肿；4前囟隆起或紧张；5无其他原因的高血压。

（2）次要指标1昏睡或昏迷；2惊厥和（或）四肢肌张力明显增高；3呕吐；4头痛；5给予甘露醇1gkg静脉注射4小时后，血压明显下降，症状体征随之好转。

具备1项主要指标及2项次要指标即可诊断。

【治疗】

1.一般治疗与护理1密切观察生命征；2应保持患儿绝对安静，保持气道通畅（昏迷和频繁惊厥者应气管插管）；3头肩抬高25°～30°，以利颅内血液回流。有脑疝前驱症状或休克未纠正时，以平卧位为宜；4积极纠正缺氧，维持水电解质和酸碱平衡，保证热卡和营养供应，限制液体入量和张力，每日出入量应保持入量少于出量为宜；5应注意检查或护理时不可猛力转头、翻身和用力按压腹部；6注意对眼、耳、口、鼻及皮肤护理，防止角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性或坠积性肺炎及压疮。

2.病因治疗针对不同病因，施以相应治疗措施。如抗感染，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，纠正休克与缺氧，改善通气，防治二氧化碳潴留，清除颅内占位病变等。

3.降低颅内压

（1）20%甘露醇具有脱水、利尿、疏通微循环作用外，亦可减少脑脊液生成，清除自由基。剂量为每次0.5～1gkg（5～10mlkg），q4h～6h，静脉注射；心功能减退时应慎用，肾功能不全者亦不宜使用。

（2）呋塞米每次0.5～2mgkg，肌内注射或静脉注射，可与白蛋白合用；注意长期使用可致电解质紊乱。

（3）乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂，减少脑脊液产生，但起效缓慢。剂量为20～40mg（kg·d），分2～3次口服。主要用于慢性颅内压增高者。

（4）激素治疗常用地塞米松，每次0.5～1mgkg，6～8小时后可重复使用。也可用氢化可的松10～20mg（kg·d）。

（5）保护和维持脑代谢功能常用B族维生素（维生素B1、维生素B2、维生素B12），维生素C，葡萄糖，能量合剂，胞二磷胆碱，脑活素等。

（6）其他1过度换气：用呼吸机进行控制性机械通气，使PaCO2维持在25～30mmHg，但PaCO2不能＜20mmHg，维持1～2小时可达治疗目的；2侧脑室穿刺引流脑脊液，梗阻性脑积水则需行脑脊液分流术；3亚冬眠疗法：适用于颅内压增高伴高热者，目前主张在2小时内使肛温降至35℃左右，维持12～24小时，此后保持正常体温。

4.控制惊厥常用控制惊厥的药物有地西泮、咪唑安定、鲁米那钠、硫喷妥钠等（见第十三章第四节热性惊厥）。

5.充分给氧和高压氧仓疗法通过氧疗使PaO2＞150mmHg（19.6kPa）。目前认为，高压氧在治疗缺血缺氧性脑病所致的脑水肿疗效显著，既可提高治愈率，又可有效减少或防止后遗症，且年龄愈小，治疗愈早，效果愈好，但早产儿接受纯氧治疗应注意对视网膜的影响。

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